USD 259 Permiso para el Programa Después de Clases Escuelas Intermedias

Por favor firme y complete el siguiente formulario.

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Grado (seleccione uno)
Sexo (seleccione uno)
Etnicidad (seleccione uno)
Raza (seleccione uno)
Por favor seleccione el número de personas en el hogar
(incluya todos los habitantes en la casa y todos los ingresos que reciben):
(incluya todos los habitantes en la casa y todos los ingresos que reciben):
(incluya todos los habitantes en la casa y todos los ingresos que reciben):
(incluya todos los habitantes en la casa y todos los ingresos que reciben):
(incluya todos los habitantes en la casa y todos los ingresos que reciben):
(incluya todos los habitantes en la casa y todos los ingresos que reciben):
(incluya todos los habitantes en la casa y todos los ingresos que reciben):
(incluya todos los habitantes en la casa y todos los ingresos que reciben):
Firma del Padre/Tutor:
(Por favor firme en el espacio debajo de los términos acordados)

Los abajo firmantes, padre(s)/tutor(es) con la custodia o tutoría legal del menor mencionado, doy/ damos permiso para que asista a cualquiera de las actividades del Programa Después de Clases de la Escuela Intermedia. El menor mencionado está física y mentalmente preparado para participar en todas las actividades descritas para dicho programa. Yo/ nosotros voluntariamente y con conocimiento, asumo/asumimos todos los riesgos y peligros inherentes e incidentales a las actividades para las cuales he/hemos dado mi/nuestro permiso y por lo tanto, no haremos responsables a las Escuelas Públicas de Wichita ni a YMCA de Wichita por ninguna lesión incurrida durante estas actividades.
 
  1. Por la presente doy/damos permiso para que el menor mencionado sea transportado en un vehículo debidamente asegurado como lo requiere la Ley de Kansas (KSA 40-3107e) hacia y desde las actividades asociadas con el Programa Después de Clases de la Escuela Intermedia.
  2. Por la presente doy/damos permiso para que las fotografías de mi/ nuestro hijo(a) sean usadas por YMCA de Wichita y las Escuelas Públicas de Wichita para fines promocionales y educativos.
  3. Por la presente doy/damos permiso para que a mi/ nuestro hijo participe en las encuestas hechas a los estudiantes, referentes a las Escuelas Públicas de Wichita y a YMCA.
Mi firma abajo significa que la información que he proporcionado arriba es verdadera y precisa bajo pena de perjurio.