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USD259 Middle School After School Program - Spanish Form
USD 259 Permiso para el Programa Después de Clases Escuelas Intermedias
Por favor firme y complete el siguiente formulario.
Seleccione la Escuela del Estudiante
- Select -
Brooks
Coleman
Curtis
Gordon Parks
Hadley
Hamilton
Horace Mann
Jardine
Mead
Robinson
Stucky
Truesdell
INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Nombre
Apellido
Dirección Postal
Dirección Postal
Ciudad
Estado
- Select -
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Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
Armed Forces (Canada, Europe, Africa, or Middle East)
Armed Forces Americas
Armed Forces Pacific
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Nevada
New Hampshire
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New York
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North Dakota
Northern Mariana Islands
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Oregon
Palau
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Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virgin Islands
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
Alberta
British Columbia
Manitoba
New Brunswick
Newfoundland and Labrador
Nova Scotia
Northwest Territories
Nunavut
Ontario
Prince Edward Island
Quebec
Saskatchewan
Yukon
Código Postal
Grado (seleccione uno)
6to
7mo
8vo
Sexo (seleccione uno)
Masculino
Femenino
Fecha de Nacimiento
Etnicidad (seleccione uno)
Hispano
No-Hispano
Raza (seleccione uno)
Blanca
Negra/Afroamericana
Nativo de Hawái u otras Islas del Pacífico
Asiática
Asiática y Blanca
Indígena Americana/Nativo de Alaska
Indig. Amer/Nativo de Alaska y Negra/Afroamericana
Negra/Afroamericana y Blanca
INFORMACIÓN DE LOS PADRES
Teléfono de Emergencia
Lista de cualquier cosa a la que pueda ser alérgico el estudiante ( si no tiene alergias, escriba "nada"):
Por favor seleccione el número de personas en el hogar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Otro
Enter other…
Por favor, seleccione la cantidad de miembros de su familia
- Select -
1
2
3
4
5
6
7
8
Seleccione el nivel de ingresos del hogar
(incluya todos los habitantes en la casa y todos los ingresos que reciben):
- Select -
Under $19,250
$19,251-$32,050
$32,051-$51,250
Over $51,250
Seleccione el nivel de ingresos del hogar
(incluya todos los habitantes en la casa y todos los ingresos que reciben):
- Select -
Under $22,000
$22,001-$36,660
$36,661-$58,600
Over $58,600
Seleccione el nivel de ingresos del hogar
(incluya todos los habitantes en la casa y todos los ingresos que reciben):
- Select -
Under $24,750
$24,751-$41,200
$41,201-$65,900
Over $65,900
Seleccione el nivel de ingresos del hogar
(incluya todos los habitantes en la casa y todos los ingresos que reciben):
- Select -
Under $27,450
$27,451-$45,750
$45,751-$73,200
Over $73,200
Seleccione el nivel de ingresos del hogar
(incluya todos los habitantes en la casa y todos los ingresos que reciben):
- Select -
Under $29,650
$29,651-$49,450
$49,451-$79,100
Over $79,100
Seleccione el nivel de ingresos del hogar
(incluya todos los habitantes en la casa y todos los ingresos que reciben):
- Select -
Under $31,850
$31,851-$53,100
$53,101-$84,950
Over $84,950
Seleccione el nivel de ingresos del hogar
(incluya todos los habitantes en la casa y todos los ingresos que reciben):
- Select -
Under $34,050
$34,051-$56,750
$56,751-$90,800
Over $90,800
Seleccione el nivel de ingresos del hogar
(incluya todos los habitantes en la casa y todos los ingresos que reciben):
- Select -
Under $36,250
$36,251-$60,400
$60,401-$96,650
Over $96,650
Firma del Padre/Tutor (Por favor firme en el espacio debajo de los términos acordados)
Firma del Padre/Tutor:
(Por favor firme en el espacio debajo de los términos acordados)
Los abajo
firmantes, padre(s)/tutor(es)
con
la
custodia
o
tutoría legal
del
menor
mencionado,
doy/ damos permiso para que asista
a
cualquiera
de
las
actividades
del
Programa Después
de
Clases
de
la
Escuela Intermedia.
El
menor
mencionado
está
física
y
mentalmente preparado
para
participar
en
todas las
actividades descritas
para
dicho programa.
Yo/
nosotros voluntariamente
y
con
conocimiento, asumo/asumimos
todos los
riesgos
y
peligros
inherentes
e
incidentales
a
las
actividades
para las
cuales he/hemos
dado
mi/nuestro permiso
y
por
lo
tanto,
no
haremos responsables
a
las
Escuelas Públicas
de
Wichita
ni
a
YMCA
de
Wichita
por
ninguna lesión incurrida
durante estas
actividades.
Por
la
presente doy/damos permiso
para que
el
menor
mencionado
sea
transportado
en
un
vehículo
debidamente
asegurado
como
lo
requiere
la
Ley
de
Kansas
(KSA
40-3107e)
hacia
y
desde
las
actividades
asociadas
con
el
Programa
Después
de
Clases
de
la
Escuela
Intermedia
.
Por
la
presente doy/damos permiso
para que las
fotografías
de
mi/
nuestro hijo(a)
sean usadas por
YMCA
de
Wichita
y
las
Escuelas Públicas
de
Wichita
para fines
promocionales
y
educativos.
Por
la
presente doy/damos permiso
para que
a
mi/
nuestro
hijo
participe
en
las
encuestas hechas
a
los
estudiantes,
referentes
a
las
Escuelas Públicas
de
Wichita
y a
YMCA
.
Mi firma abajo significa que la información que he proporcionado arriba es verdadera y pre
cisa bajo pena de perjurio.
Fecha
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